«الرقابة المالية» تصدر أول إطار تنظيمي شامل لنشاط إدارة برامج الرعاية الصحية في مصر

أصدرت الهيئة العامة للرقابة المالية، برئاسة الدكتور محمد فريد، أول إطار تنظيمي شامل لمزاولة نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية (Third Party Administrator – TPA) في مصر، بهدف دمج هذا النشاط ضمن منظومة الخدمات المالية غير المصرفية، ورفع كفاءة الخدمات التأمينية، وتعزيز الثقة في السوق، وذلك ضمن استراتيجية الهيئة الهادفة لتعزيز الحوكمة وتنظيم سوق التأمين والرعاية الصحية.

ويستند الإطار الجديد إلى القرار رقم 229 لسنة 2025، الذي حدد متطلبات الترخيص ورأس المال، والمعايير الفنية لإدارة المطالبات الطبية، إضافة إلى الضوابط التكنولوجية والأمنية الحديثة بما يضمن حماية بيانات العملاء ورفع مستوى كفاءة التشغيل.

تنظيم نشاط TPA ورفع كفاءة الخدمات الصحية

وأكد الدكتور محمد فريد، رئيس الهيئة العامة للرقابة المالية، أن القرار يمثل خطوة مهمة لتنظيم نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية في مصر، موضحًا أن الإطار التنظيمي الجديد سيسهم في رفع كفاءة الخدمات وضمان تقديم رعاية صحية متطورة وآمنة للمواطنين.

وأوضح أن خدمات إدارة برامج الرعاية الصحية تُعد نشاطًا إداريًا متخصصًا يقوم به طرف ثالث نيابةً عن شركات التأمين لإدارة وتشغيل منظومة الرعاية الصحية للمؤمن عليهم، دون أن يكون للشركة المديرة الحق في إصدار وثائق التأمين أو تحمل المخاطر المالية المرتبطة بالتغطية.

اشتراطات الترخيص ورأس المال

ونص القرار على أن تكون الشركات الراغبة في ممارسة النشاط شركة مساهمة مصرية ذات غرض محدد، وألا يقل رأس المال المصدر والمدفوع عن 20 مليون جنيه.

كما ألزم القرار الشركات بالتقدم بطلب الترخيص خلال ثلاثة أشهر من تاريخ القيد في السجل التجاري، مرفقًا بمستخرج السجل، وبيان تشكيل مجلس الإدارة والإدارة التنفيذية، إلى جانب دراسة جدوى فنية ومالية لمدة خمس سنوات.

وتلتزم الهيئة بالبت في طلب الترخيص خلال 30 يومًا، على أن تبدأ الشركة ممارسة النشاط خلال مدة لا تتجاوز ستة أشهر من تاريخ الحصول على الترخيص، قابلة للتمديد مرة واحدة.

توفيق أوضاع الشركات القائمة

ألزم القرار الشركات القائمة قبل تطبيق قانون التأمين الموحد بالتقدم للحصول على ترخيص مؤقت وفقًا لقرار الهيئة رقم 90 لسنة 2025، على أن تنتهي من توفيق أوضاعها قبل 10 يوليو 2026.

ضوابط إضافية لبرامج الرعاية الصحية ذاتية التمويل

وأخضعت الهيئة الشركات التي تدير برامج الرعاية الصحية ذاتية التمويل لضوابط إضافية، شملت ضرورة الحصول على موافقة مسبقة من الهيئة، وتقديم وثيقة تأمين مسؤولية مدنية بحد أدنى 5 ملايين جنيه، مع الالتزام بالفصل الكامل بين حسابات هذه البرامج وباقي الحسابات.

قواعد الحوكمة وتشكيل مجالس الإدارات

وحدد القرار شروط عضوية مجلس الإدارة، ومن بينها الاستقلالية وحسن السمعة والمؤهل المناسب، مع اشتراط خبرة لا تقل عن خمس سنوات للرئيس التنفيذي في مجالات التأمين أو الرعاية الصحية، واجتياز المقابلة التي تجريها الهيئة.

كما نص القرار على أن تكون أغلبية أعضاء مجلس الإدارة من غير التنفيذيين، مع تمثيل للمرأة، وحظر الجمع بين منصبي رئيس مجلس الإدارة والرئيس التنفيذي، فضلًا عن ضرورة توافر خبرات متخصصة في مجالات التأمين أو الرعاية الصحية أو العلوم الاكتوارية أو القانونية أو المالية أو تكنولوجيا المعلومات.

هيكل تنظيمي شامل وإدارات مستقلة

ألزم القرار الشركات بتوفير هيكل تنظيمي متكامل يضم إدارات مستقلة للمطالبات الطبية، والموافقات الطبية والمالية، وتكنولوجيا المعلومات والتحول الرقمي، والمراجعة الداخلية، والالتزام، وشكاوى العملاء، ومكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب.

إدارة المطالبات وحماية البيانات

وشدد القرار على ضرورة إدارة الوثائق الطبية بدقة وحياد، ومراجعة المطالبات والتحقق من التغطيات التأمينية قبل إحالتها لشركات التأمين، مع الالتزام بالفصل المحاسبي بين حسابات كل شركة تأمين.

كما ألزم الشركات بالحفاظ على سرية البيانات وضمان أمن المعلومات، وعدم التعاقد مع أي جهات خارجية إلا بعد الحصول على موافقة الهيئة.

محظورات واضحة لحماية العملاء والسوق

وحظر القرار على الشركات بيع أو تسويق أو التوسط في إصدار وثائق التأمين، أو ممارسة أي نشاط تأميني، أو تحديد الأقساط أو الاشتراكات أو تحصيلها من العملاء، أو الاحتفاظ بمبالغ تسوية المطالبات بأقل من القيم المستلمة، أو القيام بأي تصرفات قد تؤثر على قرار المؤمن له في اختيار شركة التأمين.

سجلات إلزامية والاحتفاظ بالبيانات

ألزم القرار الشركات بإمساك سجلات تفصيلية للوثائق والعقود وجداول المزايا، والمخالصات والضمانات، وشكاوى العملاء والدعاوى القضائية، وأرصدة الحسابات لكل شركة تأمين، مع الاحتفاظ بهذه السجلات لمدة لا تقل عن خمس سنوات.

ضوابط الاستعانة بجهات خارجية

وأكد القرار أنه في حال الاستعانة بجهات خارجية لتطوير أو تشغيل البرامج الرقمية، يجب على الشركة التحقق من استيفاء الاشتراطات الفنية والتكنولوجية، وإخضاع الأنظمة لاختبارات تشغيل دقيقة تحت إشرافها، مع تحمل المسؤولية الكاملة عن المخاطر التشغيلية، وضرورة امتلاك خطة واضحة لتوريد وتشغيل البرامج.